Plano de saúde negou terapia ABA para autismo? Saiba por que a recusa pode ser abusiva

O diagnóstico chegou depois de meses de espera. O médico prescreveu o tratamento: terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, em várias sessões por semana. A família respira aliviada, porque finalmente sabe o que fazer. Aí vem a resposta do plano de saúde: negado. Ou “autorizado”, mas com um número de sessões que não chega nem perto do que foi prescrito.

Para pais de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cada semana sem terapia pesa. O desenvolvimento não espera a burocracia. E a sensação de estar pagando um plano que falha justamente quando mais se precisa é revoltante.

O que a lei e as regras da ANS dizem

• A Lei 12.764/2012 garante à pessoa com TEA o direito ao atendimento multiprofissional.
• Desde 2022, a ANS determina que os planos cubram sessões ilimitadas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.
• A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é uma referência básica, e não um limite: tratamentos fora da lista podem ser exigidos quando há indicação e respaldo técnico.
• O método ou técnica indicado pelo médico, como a ABA, deve ser respeitado.

Os tribunais, incluindo o STJ, têm considerado abusiva a recusa ou a limitação dessas terapias quando há prescrição médica.

Recusas mais comuns

• “O procedimento não está no rol da ANS”;
• limite de sessões por ano ou por mês;
• falta de profissional habilitado na rede, sem oferecer alternativa;
• exigência de que o tratamento seja feito longe de casa;
• negativa de cobertura para assistente terapêutico ou para atendimento em ambiente natural, quando prescritos.

Como o advogado atua

Com a prescrição médica e a negativa em mãos, o advogado pode propor uma ação com pedido de tutela de urgência. É uma decisão liminar que obriga o plano a custear o tratamento enquanto o processo segue. Quando a rede credenciada não oferece o atendimento, é possível pedir o custeio com profissionais particulares. Conforme o caso, também se pede o reembolso do que a família já pagou e indenização pelos danos sofridos.

Esse caminho é para quem tem plano de saúde. Famílias atendidas pelo SUS têm outros direitos e procedimentos, que também podem ser orientados.

Checklist: o que reunir

• Laudo com o diagnóstico de TEA e o CID.
• Prescrição médica detalhada: terapias, método, carga horária semanal e justificativa.
• Negativa do plano por escrito (peça sempre por escrito ou anote o protocolo).
• Carteirinha e contrato do plano de saúde.
• Recibos de terapias pagas do próprio bolso, se houver.

Seu filho tem direito ao tratamento que o médico indicou. Quando o plano falha, a Justiça pode garantir esse direito com rapidez, para que o desenvolvimento da criança não fique esperando.

Este artigo é apenas informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.